根據國家深化醫藥衛生體制改革工作的統一部署，我州正在推進建立并實施城鄉居民基本醫療保險分級診療制度，對此，全州城鄉居民十分關注和關心。近日，針對這一熱點問題，本報記者采訪了甘孜州衛生和計劃生育委員會主任、甘孜州醫改領導小組辦公室主任桑郎澤仁。
記者：什么是分級診療？
桑郎澤仁：所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療；常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、危重病在城市大醫院治療。分級診療的核心是“落實合理分級診療制度，實現基層首診，規范雙向轉診。”其最顯著的特點是建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的新型醫療服務模式，形成“小病在基層,大病到醫院，康復回縣、鄉（社區）”的新型就醫模式。
記者：為什么要建立分級診療制度？
桑郎澤仁：長期以來，由于醫療資源配置不合理，人們習慣去大醫院看病，導致大醫院人滿為患，就醫秩序混亂，而基層醫療衛生機構卻門庭冷落，呈現“倒金字塔”現象。建立完善分級診療制度，是國家深化醫改的工作要求，有利于解決基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”等問題；有利于促進醫療資源合理利用，解決城市大醫院掛號候診時間長、檢查取藥時間長、繳費報賬時間長、診療時間短、就醫秩序亂（小病也到大醫院）等問題；有利于發揮政府財政投入最大效益，保障醫保基金運行安全，減輕群眾就醫費用負擔，也有利于基層醫療衛生事業的發展。
記者：實行分級診療有哪些好處？
桑郎澤仁：一是對于常見病、多發病在基層醫療衛生機構診治，醫療服務價格更低、報銷起付線更低、報銷比例更高，可極大地降低患者醫療及其他費用負擔；二是對于疑難病、復雜病通過大型公立醫院與基層醫療機構聯動的預約掛號、預約床位及綠色轉診通道，可明顯縮短患者在大醫院的住院候床時間，節約患者醫療及其他費用。
記者：怎么來理解基層首診？實施基層首診有何意義？
桑郎澤仁：基層首診是指當群眾看病時，就近選擇居住地或發病時所在地的縣級及以下醫療機構就醫。其意義在于實施基層首診作為進一步深化醫藥衛生體制改革的一項長期性、基礎性民生工程，有利于方便城鄉居民就近就醫、有利于推進合理診療、有利于減輕群眾醫藥費用負擔，有利于確保城鄉居民基本醫保基金安全，也有利于解決就醫亂象（小病也到大醫院）和促進基層醫療衛生發展。
記者：基層首診醫療機構有哪些？
桑郎澤仁：參保群眾就醫時，應首先到基層醫療機構就診。在以下醫療機構就診均視為基層首診：村衛生室、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院、社區衛生服務中心、二級及以下人民醫院、中藏醫院、婦幼保健院、疾控中心預防醫學門診、基本醫保定點民營專科醫院、駐州部隊醫院以及州衛校附屬醫院、州皮膚病防治院。
記者：雙向轉診流程是怎樣規定的？
桑郎澤仁：（1）鼓勵常見病、多發病患者在基層醫療機構進行首診，危急重癥患者可逐級或越級轉診；（2）在三級醫院首診的常見病、多發病患者，原則上只能進行門診治療。若需住院治療，則由首診醫師做好就診指導，向患者提出下轉二級及以下醫療機構住院治療的就診指導意見；（3）當患者在基層醫療衛生機構就醫因病情發展需向上轉診時，結合自主選擇和就近原則，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、二級甲等以下民營醫療機構、部隊定點醫療機構應首選轉往縣級定點綜合醫療機構；縣級醫療機構、二級甲等民營醫療機構、部隊定點醫療機構應首選轉往州內三級定點綜合醫院；（4）若病情趨于穩定，鼓勵患者下轉至基層醫院進行治療。
記者：調整城鄉居民基本醫保報銷政策，推進分級診療制度從什么時間開始執行？
桑郎澤仁：全州自2014年10月1日起試運行，2016年1月1日起正式實行分級診療制度。城鄉居民基本醫保參保患者住院應做到基層首診。因病情需要轉入上級城鄉居民基本醫保定點醫院治療，應由所在醫療機構出具轉院證明。患者憑轉院證明、本人身份證（特殊情況可用戶口簿）、社會保障卡等證件和醫院規定的其他相關資料到轉入醫院辦理入院手續。住院時所用姓名必須與身份證、社會保障卡等內容相符合。
記者：雙向轉診的病人，城鄉居民基本醫保的報銷政策是怎樣規定的？
桑郎澤仁：（1）在城鄉居民基本醫保相應定點醫院內發生的住院醫療費用按規定比例分別給予報銷；（2）因病情緊急未能及時辦理轉院手續的，可先行入院，并在自入院次日起5個工作日內以電話等方式向戶籍所在地醫保經辦機構申請辦理登記備案，出院時須由收治醫療機構出具急診病情證明書方可報銷；(3)自2016年1月1日起，凡未按規定向參保地城鄉居民基本醫保管理經辦機構報告備案和執行逐級轉診患者，按照定點和非定點醫院等級對應的起付線和報銷比例計算出相應報銷金額后乘以60%予以報銷。
記者：城鄉居民基本醫保參保人員如果在外務工、出差、旅游、探親時，生病住院報銷有什么具體規定？
桑郎澤仁：
（1）在外務工、出差、探親、旅游時生病住院應做到當地基層首診，并自入院次日起3個工作日內向參保地醫保經辦機構報告，辦理登記備案手續方可報銷。各縣醫保局登記備案及咨詢電話為：康定縣0836-2834991、瀘定縣0836-3128919、丹巴縣0836-3529626、九龍縣0836-3323390、雅江縣0836-5123969、道孚縣0836-7123340、爐霍縣0836-7322677、甘孜縣0836-7527055、色達縣0836-8522237、石渠縣0836-8622737、德格縣0836-8225595、白玉縣0836-8322431、新龍縣0836-8122309、理塘縣0836-5321023、巴塘縣0836-5621169、鄉城縣0836-5826675、稻城縣0836-5727236、得榮縣0836-5922666。
（2）在實現城鄉居民基本醫保異地就醫即時結算的定點醫院住院，出院后在醫院窗口辦理報銷。在未實現異地即時結報的定點醫院住院患者，出院后回戶籍所在地醫保經辦機構報銷住院費用，并需提供以下資料：工作單位出具的務工、出差證明或親屬所在地居委會（村委會）出具的探親證明、住院結算發票、住院費用明細、出院證明（外傷病人需提供加蓋有醫院醫務部門公章的住院病歷復印件）及戶籍所在地醫保經辦機構規定的其它資料。
（3）參保人員的當年住院醫療費用，必須在次年4月1日前送所在地醫保經辦機構辦理報銷結算手續。超過次年4月1日的，如無特殊情況，原則不予報銷。
記者：異地越級轉診中的急診又怎樣認定？
桑郎澤仁：按照四川省衛生計生委 、四川省財政廳《關于調整城鄉居民基本醫保部分報銷政策的通知》（川衛辦發〔2014〕322號）規定，異地越級轉診中的急診是指病情緊急經搶救住院的患者，僅通過急診掛號入院的住院患者不屬于城鄉居民基本醫保報銷范圍。
記者：建立分級診療制度需要發揮醫保杠桿作用，那么我州現行及調整后的城鄉居民基本醫療保險報銷起付線和支付比例又是怎樣規定的？
桑郎澤仁：按照國家、省基本醫療保險政策要求，聯系甘孜州實際，州人社局、州財政局、州衛生計生委、州發改委于近期對現行的城鄉居民基本醫療保險報銷起付線和支付比例進行了研究調整，具體規定如下：
| 醫療機構級別 |
現行的報銷起付線
和支付比例 |
調整后的報銷起付線和支付比例（自2016年1月1日起正式執行） |
| 起付線 |
支付比例 |
起付線 |
支付比例 |
| 州內一級和未定級醫院 |
50元 |
一檔90%；二檔95% |
保持不變 |
保持不變 |
| 州內二級醫院 |
100元 |
一檔75%；二檔80% |
保持不變 |
保持不變 |
| 州外二級醫院和州內三級公立醫院 |
300元 |
一檔70%；二檔75% |
500元 |
保持不變 |
| 州外三級醫院 |
500元 |
一檔60%；二檔65% |
700元 |
保持不變 |
| 州外定點民營醫院 |
500元 |
一檔60%；二檔65% |
700元 |
保持不變 |
| 州外未定點醫院 |
|
1500元 |
一檔40%；二檔45% |
| 未按規定向參保地城鄉居民基本醫保管理經辦部門報告備案和執行逐級轉診患者 |
定點醫院 |
|
按照上述醫院等級對應的起付線和報銷比例計算出相應報銷金額×60%=當次醫療費實際報銷金額 |
| 未定點醫院 |
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按照上述醫院等級對應的起付線和報銷比例計算出相應報銷金額×60%=當次醫療費實際報銷金額 |
| 城鄉居民門診統籌范圍 |
鄉鎮衛生院、村衛生室 |
縣中藏醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室。 |
