甘孜日報 2020年09月25日
去年17種抗癌藥品納入我州醫保，解了患者燃眉之急。圖為醫護人員指導患者用藥。 本網資料庫圖
◎本網記者 劉小兵
“真的只要3000多元嗎？是不是算錯了！”“醫保報銷60%以上，你自己只需出3000元。”
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9月17日，州人民醫院第二醫療區付費窗口，來自康定市甲根壩的翁登反復向醫院工作人員確定藥費后為母親辦理了出院。“我們家里條件本來就不好，這次母親生病住院花一萬多塊錢。多虧有這醫療保險，除去醫保報銷，只要3000元左右，要不然，家里都不知道怎么過這一關。”得到確定后，翁登激動地說。
醫療保障是人民健康幸福生活、社會和諧穩定的一塊“壓艙石”。建州以來，我州醫療保障事業經歷了從無到有、從小到大、從分散到整合、逐步完善、全面保障的歷程，目前我州建立起了覆蓋全民的多層次基本醫療保障體系，為保障全州人民身體健康，構建和諧甘孜發揮了重要作用。
多險種疊加：提高城鄉群眾就醫報銷率
“我買的是基本醫療保險，門診、住院都可以報，要節約一半的錢；我弟弟在單位上班，買的職工醫療保險，報銷得更多；我三妹家是貧困戶，她上次做了個手術，自己才花幾百元。不生病最好，但有了醫保，生病也不怕給家里添負擔了……”9月12日，在道孚縣法制廣場，麻孜鄉群眾卓瑪措，站在一塊醫保政策宣傳展板前，和幾位同鄉談起了自己親身感受，言語中充滿了對醫保政策的認可。
“沒有全民健康，就沒有全面小康。”改革開放以來，我州醫療事業快速發展，尤其是近年來，我州醫保政策不斷發展完善，為脫貧奔康作出了重要貢獻。
我州醫保事業起步晚，發展快。2001年，甘孜州醫療保險管理中心正式成立，標志著全州醫療保障制度改革啟動，同年，取消原公費醫療，啟動了職工醫療保險制度。2005年我州開展新型農村合作醫療制度試點，2008年我州實施城鎮居民醫療保險制度，2011年我州在全國涉藏地區率先整合城鎮居民醫療保險和新農合制度，實施了城鄉居民醫療保險；2013年，我州作為四川省首批地區，啟動實施城鄉居民大病醫療保險制度。
目前，我州已基本形成了“以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為基礎，公務員醫療補助、企業職工醫療補助、補充醫療保險、大病保險、醫療救助為補充，覆蓋全州各類社會群體的多層次醫療保障體系，實現了統一管理、統一制度、統一費率、統一待遇、統一經辦”的州級統籌醫保模式。目前，我州參加基本醫療保險參保人數為104.93萬人，參保率達到98.93%。
據介紹，2019年，我州城鎮職工基本醫療保險基金年征收額達到81744.87萬元，比啟動之初增長了13.63倍。城鄉居民醫療保險各級財政補助資金提高到每人每年520元，個人繳費達到每人每年250元。2019年全州基本醫療保險待遇支出1.15億元，享受待遇人數達362839人。2019年全州城鄉居民醫療保險基金年征繳額已達到6.65億元，城鎮職工基本醫療保險基金累計結存20.9億元，城鎮居民基本醫療保險統籌基金累計結存5.46億元。目前城鎮職工基本醫療保險基金對參保人員年最高支付限額已達到25萬元（各險種年最高支付限額已達到52萬元），城鄉居民基本醫療保險基金最高支付限額達到15萬元；城鎮職工總體報銷水平達到80%以上，城鄉居民總體報銷水平達到60%以上，困難群眾特別是建檔立卡貧困人口在基本醫保、大病保險和醫療救助的總體報銷水平達到90%左右。
好鋼用在刀刃上。在醫保政策不斷完善的同時，我州強力保障醫保基金安全。州、縣相關部門通力合作，組織開展集中宣傳、出臺舉報獎勵辦法、建立基金監管聯動機制、開展醫保基金專項治理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，初步構建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會共識。近兩年全州共計查處違規定點醫藥機構186家，挽回醫保基金損失645.32萬元。標本兼治，才能行穩致遠。在全力提高醫保報銷惠民實效的同時，我州還積極推動藥品降價。近年來，我州將136種國家談判高值藥品納入報銷范圍，新增談判藥品平均價格降幅為60.7%，報銷比例提高了10%，最高報銷金額增加了3萬元。2019年我州啟動實施了國家組織藥品集中采購和使用工作，首批將25個中選品種藥品平均降幅66%，最高降幅達到98%。截止目前，在我州落地實施的國家組織藥品集中采購和使用的藥品已增加到57種。
一單制結算：解決“跑腿多”“墊錢多”
“以前報賬要先墊錢，現在就方便多了，報銷部分結賬時就直接扣除。不用再來回跑，節約了一大筆車費和吃住的花銷。”9月20日，州人民醫院第一醫療區，剛為父親辦完出院手續的彭措扎西和記者聊起了醫保“一單制”結算的好處。
“惠民工程，決不能做成累民工程”。醫保政策的落實要最大限度為群眾提供便捷。
州醫保局相關負責人告訴記者：“以往參保群眾跨縣、州、省就醫，都需要先墊付費用，再回參保地手工結算。報賬往返奔波累、報銷周期長、墊付資金壓力大等問題，是眾多參保患者就醫時的痛點。為解決這一痛點，我州啟動實施信息化建設及醫保基金州級統籌。”
據介紹，2010年，我州實現了城鎮職工州內跨縣醫院直接聯網結算和州外異地醫院直接聯網結算；2014年，我州實現城鄉居民州內跨縣醫院直接聯網結算，并啟動實施了異地就醫結算工作，首批接入省級結算平臺；2017年5月，我州接入國家平臺。截止目前，我州接入國家平臺醫院36家、全省聯網住院結算醫院39家、全省聯網門特結算醫院15家、全省普通門診個人帳戶刷卡直接結算醫院21家，全省個人帳戶購藥刷卡直接結算藥店34家。
我州醫保部門還著力提升經辦服務質量，規范經辦服務，深化“放管服”改革，有序推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”全覆蓋，極大地緩解了參保人員“墊支”和“跑腿”的困難。
目前，我州除了一般醫保參保人員，享受醫療救助的群眾也享受“一單制”結算待遇。享受醫療救助患者在聯網結算醫療機構門診、住院發生的醫療費用時，可憑本人身份證、電子醫保卡或社會保障卡在醫療機構進行“一單制”即時結算，救助對象只支付個人負擔部分。基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人口傾斜支付和醫療救助的報銷部分，由醫療機構與醫保經辦機構進行結算。未在醫療機構即時結算的醫療費用，救助對象憑醫療機構出具的醫療收費發票、出院證、費用清單（門診處方）及其他相關資料，在規定的時限內到參保地醫保經辦機構辦理醫保和醫療救助待遇“一單制”結算。
“以前，每次看到患者不能及時湊夠費用而耽擱治療時，心里都很不是滋味；現在，‘一單制結算’‘一站式辦理’，方便了患者，也讓我們醫生的心理負擔變小了。”從業十幾年，康定市人民醫院醫生王平對“一單制”結算帶來的好處深有體會。
兜底式保障：減輕困難群體醫療負擔
“國家對我們貧困人口太照顧了，以前生病只能拖、不敢去醫院，現在自己只需出5%左右醫療費，就是生了大病，心里也不慌了”。色達縣然充鄉達瑪村的建檔立卡貧困戶貢松去年被診斷為結核性胸膜炎、肺結核，花費了21.5萬元醫療費用，經醫保報銷15.3萬元、衛生扶貧基金救助5.2萬元后，自己只支付了一萬塊錢。
醫保政策既保護群眾生命健康，又減輕群眾經濟負擔。我州在執行國家醫保政策的過程中，嚴格落實對建檔立卡貧困戶和其他特殊困難群體的兜底傾斜政策。
近年來，我州扎實推進醫保扶貧工作，實現了貧困人員參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷等工作目標，充分發揮了基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度助力脫貧的作用。
“基本醫療有保障”，是指將貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助等制度保障范圍。據了解，我州確保了建檔立卡貧困人口100%參保；同時，按照年度人均籌資73元的標準，劃撥6666.84萬元至承保公司，保障了城鄉居民基本醫療保險參保人員同時參加了城鄉居民大病保險。
財政代繳政策為貧困人口進一步減輕了經濟負擔。按照相關政策要求，從2017年起，我州建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由財政部門按當年最低檔次繳費標準給予全額代繳；2019年代繳標準為每人220元各級財政共計代繳資金5842.84萬元。
醫保扶貧待遇，進一步減輕了貧困人口的醫療負擔。我州積極發揮醫療保障在精準扶貧中的托底作用，確保常見病、慢性病能夠在縣域內醫療機構獲得及時診治，得了大病、重病基本生活有保障，具體執行了四類政策：
一是貧困患者在州域內二級及以下醫療機構住院費用經基本醫保、大病保險報銷后剩余的政策范圍內費用，由城鄉居民傾斜支付資金給予90%報銷，再由醫療救助(符合救助條件的對象)、醫藥愛心基金、衛生扶貧救助基金進行救助。最終，貧困患者在縣域內住院、依規轉診至縣域外住院、慢性病門診維持治療醫療費用個人支付控制在5%以內。對重特大疾病患者，進一步加大兜底救助力度并實施總額控制，確保其年度個人住院費用累計支出控制在當年貧困線以內；2019年州域內住院30456人次，總費用17130.56萬元，各種待遇報銷14579.39萬元，政策范圍內個人負擔嚴格控制在10%以內。
二是建檔立卡貧困人口在州內定點醫療機構發生的政策范圍內的慢性病門診維持治療醫療費用，在基本醫療保險報銷后，由傾斜支付資金給予90%報銷，在一個結算年度內最高支付限額為3000元；在州人民醫院（三甲）住院的政策范圍內住院費用在基本醫保、大病保險報銷后，由傾斜支付資金給予50%報銷。
三是將建檔立卡貧困人口、重度殘疾人員、低收入家庭60歲以上人員、城鎮“三無”人員、農村五保戶、孤兒、優撫對象、城鄉低保對象等特殊困難群體的賠付起付標準，由8000元下調為4000元，分段賠付比例分段提高了5%。2019年大病保險對困難人員共計賠付14583人次，3928.57萬元。
四是農村貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療費用，在年度醫療救助限額內按規定給予救助，救助比例不低于70%。
“我們將集中所有力量，整合所有資源，扎實落實好醫保扶貧各項傾斜政策，杜絕群眾因病致貧，因病返貧現象的發生，確保全面打贏脫貧攻堅戰。”州醫保局相關負責人如是說。
